Asuransi kesehatan berfungsi sebagai pelindung finansial ketika tertanggung dan penerima manfaat harus menjalani pengobatan, baik rawat jalan, rawat inap, maupun penyakit kritis.
Dalam praktiknya, tertanggung harus melakukan klaim asuransi kesehatan. Ada perusahaan yang menerapkan sistem reimburse, yaitu pasien membayar terlebih dahulu menggunakan uang pribadi, lalu diklaim ke perusahaan asuransi.
Namun ada juga yang menawarkan sistem klaim yang lebih praktis, yaitu cashless. Klaim cashless memungkinkan kamu mendapat perawatan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi tanpa keluar uang sepeserpun.
Hanya saja, proses klaim terkadang nggak berjalan mulus. Bahkan dalam beberapa kasus, klaim ditolak sehingga nasabah harus membayar sendiri perawatan kesehatannya.
Baca juga: Cara Klaim Asuransi, Begini Prosedurnya agar Tidak Salah
Alasan Klaim Sakit Kritis Ditolak
Kendala saat klaim manfaat asuransi bisa terjadi karena beberapa faktor. Kamu harus memahami betul apa saja ketentuan yang ada dalam polis asuransi, agar saat sakit kritis nggak pusing mikirin biayanya.
Berikut beberapa alasan paling umum dan sering terjadi kenapa klaim untuk sakit kritis ditolak.
1. Risiko Tidak Ditanggung
Alasan paling umum kenapa klaim sakit kritis ditolak adalah karena jenis penyakit atau kondisi yang diklaim tidak termasuk dalam daftar risiko yang ditanggung oleh polis asuransi.
Contohnya begini, kamu mungkin berpikir semua jenis kanker ditanggung oleh asuransi penyakit kritis. Padahal, bisa saja polis hanya menanggung kanker ganas stadium tertentu, dan tidak mencakup kanker kulit atau tumor jinak.
2. Penyakit Dikecualikan dalam Polis
Beberapa kondisi medis bisa secara eksplisit tertulis sebagai pengecualian dalam polis. Artinya, meski kamu merasa kondisinya cukup berat, tapi klaim tetap ditolak.
Penyakit yang biasa dikecualikan ini antara lain penyakit bawaan, penyakit akibat gaya hidup, atau kondisi tertentu yang memang tidak ditanggung.
Misalnya, seseorang yang mengalami gagal hati karena konsumsi alkohol selama bertahun-tahun. Maka, meski penyakit itu kritis, klaim asuransinya akan ditolak karena penyalahgunaan alkohol.
3. Masa Tunggu Belum Terpenuhi
Hampir semua asuransi penyakit kritis punya masa tunggu, yaitu periode sejak polis aktif, yaitu saat kamu belum boleh mengajukan klaim.
Masa tunggu untuk penyakit kritis biasanya 30–90 hari. Sementara, ada juga masa tunggu untuk penyakit kritis bisa sampai 12 bulan. Adanya masa tunggu ini untuk mencegah orang membeli polis setelah tahu dirinya sakit.
Sebagai contoh, kamu beli polis di awal Januari, lalu pada akhir Januari sudah terdiagnosis stroke. Karena masa tunggunya 12 bulan dan penyakit terdeteksi dalam masa tunggu itu, klaim bisa langsung ditolak.
4. Melebihi Batas Waktu Klaim
Setiap perusahaan asuransi punya aturan soal tenggat waktu klaim. Biasanya kamu diwajibkan untuk mengajukan klaim maksimal 30–60 hari sejak diagnosis atau tindakan medis dilakukan.
Kalau kamu telat dan melebihi batas waktu, meski kondisi sedang kritis dan dokumen lengkap, klaim tetap bisa ditolak.
5. Faskes Bukan Rekanan Perusahaan Asuransi
Beberapa polis asuransi mewajibkan kamu untuk berobat di rumah sakit yang bekerja sama (provider rekanan).
Kalau kamu berobat di luar jaringan dan tidak pakai sistem reimbursement dengan prosedur yang benar, klaim bisa ditolak walaupun penyakitmu sebenarnya masuk dalam perlindungan.
Baca juga: 6 Manfaat Asuransi Perusahaan, Bantu Atasi Masalah Kerugian!
Mencegah Klaim Asuransi Ditolak
Kondisi klaim ditolak sebenarnya bisa dicegah dengan cara memahami betul-betul ketentuan dalam polis. Selain itu, kamu juga harus memilih produk asuransi yang sesuai kebutuhan dan kondisi.
Berikut beberapa cara praktis mencegah agar kamu tidak mengalami klaim ditolak asuransi kesehatan.
1. Pahami Isi Polis Secara Menyeluruh
Banyak klaim ditolak karena pemegang polis tidak tahu persis apa yang dijamin dan apa yang dikecualikan. Sebelum menandatangani polis, luangkan waktu untuk membaca dengan teliti semua ketentuannya.
Di dalam polis akan dijelaskan daftar penyakit yang ditanggung, masa tunggu, batas manfaat, dan rumah sakit rekanan.
Kalau ada istilah yang membingungkan, langsung tanyakan ke agen atau customer service. Jangan berasumsi bahwa semua penyakit atau tindakan medis otomatis ditanggung.
2. Lengkapi Dokumen secara Jujur
Kesalahan dokumen atau pengisian data yang tidak jujur jadi alasan umum klaim ditolak. Pastikan kamu melengkapi semua dokumen yang diminta dengan baik dan apa adanya.
Selain itu, saat pertama kali mengajukan asuransi, isi riwayat kesehatan dengan jujur. Jangan sembunyikan penyakit, karena jika terungkap nanti, klaim bisa otomatis dibatalkan.
3. Ajukan Klaim Tepat Waktu
Meskipun punya semua bukti dan dokumen, klaim bisa ditolak kalau diajukan lewat dari batas waktu atau tidak mengikuti prosedur klaim yang ditentukan perusahaan.
Biasakan langsung menghubungi pihak asuransi sesaat setelah dirawat atau diagnosis penyakit serius, agar mereka bisa mengarahkan langkah selanjutnya. Jangan menunda-nunda karena alasan sibuk atau lupa.
Itulah ulasan mengenai alasan paling umum klaim sakit kritis ditolak perusahaan asuransi. Asuransi merupakan perlindungan yang sangat penting, terutama bagi finansial di masa mendatang.
Pastikan kamu punya asuransi kesehatan. Namun penting juga bagi kamu untuk mengetahui kesehatan finansial sebelum membeli asuransi.
Dalam hal ini, kamu bisa cek kondisi finansial dengan mengikuti Financial Fitness Check Up dari Ruang meNYALA. Setelah melakukan Financial Fitness check up, kamu juga bisa langsung konsultasi hasil Financial Fitness Check Up dengan Nyala Trainer loh!
Dengan Nyala Trainer yang sudah berpengalaman, kamu akan mendapatkan sesi konsultasi 1 on 1 untuk membantu dalam menganalisa kesehatan keuangan.
Caranya pun mudah, kamu hanya perlu menentukan jadwal yang diinginkan, lalu pilih Nyala Trainer. Tunggu saja hari konsultasinya tiba.
Baca juga: Mengenal Asuransi Jiwa, Manfaat, hingga Jenis-Jenisnya